PKV mit Vorerkrankungen: Risikozuschlag, Leistungs­ausschluss und Ihre Möglichkeiten

Grundlage ist die Gesundheitsprüfung im Antrag. Der Versicherer schätzt ein, welche Kosten aus einer Erkrankung künftig zu erwarten sind – und ob sie über das hinausgehen, was in seinem Tarif bereits einkalkuliert ist. Dabei spielen vor allem diese Punkte eine Rolle:

• Art und Schwere: Ein einmaliger Bänderriss wiegt anders als eine chronische Erkrankung mit Dauermedikation.
• Zeitpunkt und Verlauf: Liegt die Behandlung lange zurück und ist sie abgeschlossen, sinkt das Risiko.
• Ausheilung: Ein Attest über Beschwerdefreiheit ist oft mehr wert als eine lange Erklärung.
• Folgekosten: Medikamente, Kontrollen, mögliche Operationen oder Folgeerkrankungen.
• Kombination: Mehrere kleinere Befunde können zusammen eine Ablehnung auslösen, einzeln aber unproblematisch sein.

Jeder Versicherer hat eigene, nicht öffentliche Annahmerichtlinien. Was der eine mit 10 % Zuschlag annimmt, schließt der andere aus oder lehnt ab. Genau deshalb ist der Vergleich mehrerer Voten so wichtig.

Beim Leistungsausschluss zahlt der Versicherer für eine genau bezeichnete Erkrankung oder ein Körperteil nicht – etwa „Behandlungen des rechten Kniegelenks einschließlich Folgen“. Der Beitrag bleibt normal. Der Ausschluss gilt grundsätzlich für die gesamte Vertragsdauer; einen gesetzlichen Anspruch auf spätere Aufhebung gibt es nicht. Manche Versicherer prüfen einen Ausschluss auf Antrag dennoch neu.

Eher sinnvoll

• bei klar abgegrenzten Risiken, die ausgeheilt sind (ein operiertes Gelenk, eine einmalige Verletzung)
• wenn die möglichen Kosten der ausgeschlossenen Erkrankung überschaubar sind

Eher kritisch

• bei Erkrankungen, die viele Körperbereiche betreffen oder Folgeerkrankungen auslösen können (Rücken, Psyche, Stoffwechsel)
• wenn die Formulierung unscharf ist („Erkrankungen des Bewegungsapparats“)

Achten Sie auf den genauen Wortlaut. Ein enger Ausschluss ist oft besser als ein dauerhafter Zuschlag – ein weiter Ausschluss kann dagegen im Ernstfall teurer werden als jeder Zuschlag. Beim Tarifwechsel nach § 204 VVG können Sie für Mehrleistungen selbst wählen: Ausschluss statt Zuschlag.

Ja. Ist ein Zuschlag wegen bestimmter gefahrerhöhender Umstände vereinbart und sind diese Umstände später weggefallen oder bedeutungslos geworden, können Sie verlangen, dass der Beitrag ab Zugang Ihres Verlangens angemessen herabgesetzt wird (§ 41 VVG). Dasselbe gilt, wenn der Zuschlag auf irrtümlich falschen Angaben beruhte.

Automatisch passiert das nicht. Sie müssen den Antrag stellen und das gesunkene Risiko belegen, in der Regel mit einem ärztlichen Attest. Wie lange Sie beschwerdefrei oder ohne Behandlung sein müssen, damit ein Versicherer das Risiko als entfallen ansieht, ist je nach Erkrankung und Versicherer unterschiedlich.

So gehen Sie vor

• Versicherungsschein heraussuchen: Wofür genau wurde der Zuschlag vereinbart?
• Ärztliche Bescheinigung über Ausheilung oder stabile Werte einholen
• Herabsetzung schriftlich verlangen und auf § 41 VVG verweisen
• Eine Ablehnung begründen lassen und gegebenenfalls nach einiger Zeit erneut beantragen

Auch ohne Herabsetzung gibt es Wege, den Beitrag zu senken – etwa über eine höhere Selbstbeteiligung oder einen anderen Tarif. Einen Überblick gibt PKV-Beitrag senken.