Stationäre Leistungen der PKV: Chefarzt, Einbettzimmer und Krankenhauswahl

Jeder PKV-Volltarif umfasst die allgemeinen Krankenhausleistungen: ärztliche Behandlung durch die diensthabenden Ärzte, Pflege, Arznei-, Heil- und Hilfsmittel während des Aufenthalts, Unterkunft im Mehrbettzimmer und Verpflegung. Abgerechnet wird über dieselben Fallpauschalen wie bei Kassenpatienten – der Grundpreis eines Krankenhausaufenthalts ist also für alle gleich.

Darüber hinaus können Sie Wahlleistungen versichern. Das Gesetz nennt sie „andere als die allgemeinen Krankenhausleistungen“; sie werden gesondert berechnet und müssen mit dem Krankenhaus vereinbart werden (§ 17 KHEntgG). Die beiden wichtigsten sind die gesondert berechenbare Unterkunft und die wahlärztliche Behandlung. Tarife bieten typischerweise drei Stufen: nur allgemeine Leistungen, Zweibettzimmer mit Chefarzt oder Einbettzimmer mit Chefarzt.

Zum stationären Bereich gehören auch vor- und nachstationäre Behandlung, teilstationäre Behandlung (zum Beispiel in einer Tagesklinik) und der Transport ins Krankenhaus. Ob Rettungsdienst und Krankentransport in voller Höhe erstattet werden, regelt der Tarif – ein Punkt der Mindestkriterien. Ambulante Operationen gehören dagegen zu den ambulanten Leistungen.

Melden Sie jeden Krankenhaus­aufenthalt

Nach den Musterbedingungen ist jede Krankenhausbehandlung binnen zehn Tagen nach Beginn beim Versicherer anzuzeigen (§ 9 Abs. 1 MB/KK). Bei geplanten Eingriffen geschieht das am besten schon vorher – zusammen mit der Bitte um eine Kostenzusage.

Mit der Wahlleistung Arzt („Chefarztbehandlung“) haben Sie Anspruch darauf, von den liquidationsberechtigten Ärzten des Krankenhauses behandelt zu werden – in der Regel den Chefärzten der beteiligten Abteilungen. Die Vereinbarung muss vor der Behandlung schriftlich geschlossen werden; vorher muss das Krankenhaus Sie über Inhalt und Entgelte unterrichten (§ 17 Abs. 2 KHEntgG).

Die Wahlarztkette

Die Vereinbarung gilt automatisch für alle angestellten oder beamteten Ärzte des Hauses, die an Ihrer Behandlung beteiligt und zur gesonderten Abrechnung berechtigt sind, und für Leistungen externer Ärzte, die diese veranlassen – etwa Labor oder Radiologie (§ 17 Abs. 3 KHEntgG). Sie erhalten deshalb oft mehrere Arztrechnungen: Chirurgie, Anästhesie, Labor, Radiologie.

So wird abgerechnet

Die Wahlärzte rechnen nach der GOÄ ab. Weil ein Teil ihrer Kosten schon in der Fallpauschale steckt, müssen sie ihre Gebühren bei stationärer Behandlung um 25 % mindern, Belegärzte und externe niedergelassene Ärzte um 15 % (§ 6a GOÄ). Prüfen Sie, ob dieser Abzug auf der Rechnung steht – er ist Pflichtangabe (§ 12 GOÄ).

Der Wahlarzt muss die Kernleistungen persönlich erbringen oder durch seinen vorher benannten ständigen Vertreter. Erledigt das ein anderer Arzt, sinken die zulässigen Höchstsätze (§ 5 Abs. 5 GOÄ). Eine Honorarvereinbarung über den 3,5-fachen Satz hinaus ist bei Wahlleistungen nur für Leistungen zulässig, die der Wahlarzt höchstpersönlich erbringt (§ 2 Abs. 3 GOÄ). Ob Ihr Tarif dann über 3,5 hinaus erstattet, steht in den Bedingungen. Mehr zur Abrechnung im Ratgeber Arztrechnung und GOÄ.

Die beiden Begriffe klingen ähnlich, meinen aber Verschiedenes:

• Ersatz-Krankenhaustagegeld ist Teil des Krankheitskostentarifs. Verzichten Sie auf versicherte Wahlleistungen – etwa weil Sie in einem kleinen Haus ohne Chefarztabrechnung liegen oder bewusst das Mehrbettzimmer wählen –, zahlt der Tarif einen festen Betrag je Tag. Der Versicherer spart dabei mehr, als er Ihnen zahlt.
• Krankenhaustagegeld ist eine eigene Versicherung. Sie zahlt für jeden Tag im Krankenhaus einen vereinbarten Betrag, unabhängig von den Kosten (§ 1 Abs. 1 b MB/KK). Damit lassen sich Nebenkosten wie Telefon, Fahrten von Angehörigen oder Kinderbetreuung decken.

Beides ersetzt kein Krankentagegeld. Wer als Angestellter oder Selbstständiger länger ausfällt, braucht für den Verdienstausfall das Krankentagegeld; das Krankenhaustagegeld ist nur eine Ergänzung. Eine weitere Krankenhaustagegeldversicherung darf nach den Musterbedingungen nur mit Einwilligung des Versicherers abgeschlossen werden (§ 9 Abs. 6 MB/KK).

Nach einer großen Operation oder einem Herzinfarkt folgt oft eine Anschlussheilbehandlung (AHB), die kurz nach der Entlassung beginnt. Nach den Musterbedingungen ist sie nur versichert, wenn Tarif oder Tarifbedingungen das vorsehen (§ 4 Abs. 4 MB/KK). Kur, Sanatorium und Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Reha-Träger sind ohne tarifliche Regelung ausgeschlossen (§ 5 Abs. 1 d MB/KK).

Wer zahlt die Reha?

• Angestellte sind auch als Privatversicherte in der gesetzlichen Rentenversicherung. Die Rentenversicherung ist deshalb häufig der zuständige Träger für Reha und AHB, wenn sie Ihre Erwerbsfähigkeit erhalten soll. Die PKV zahlt dann nur, was trotz dieser Leistungen notwendig bleibt (§ 5 Abs. 3 MB/KK).
• Selbstständige, Beamte und Rentner sind auf die Leistungen ihres Tarifs und gegebenenfalls der Beihilfe angewiesen. Hier ist eine gute AHB- und Reha-Regelung besonders wichtig.

Der Antrag wird meist noch im Krankenhaus über den Sozialdienst gestellt. Sorgen Sie dafür, dass die Kostenzusage vorliegt, bevor Sie in die Reha-Klinik wechseln.