Ambulante Leistungen der PKV: Arzt, Heilpraktiker, Hilfsmittel und Brille

Als Privatversicherter können Sie unter allen niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei wählen (§ 4 Abs. 2 MB/KK). Eine Überweisung zum Facharzt brauchen Sie nicht, es sei denn, Ihr Tarif sieht ein Primärarztprinzip vor. Auch Ärzte ohne Kassenzulassung, die nur Privatpatienten behandeln, stehen Ihnen offen.

Der Arzt rechnet nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ab und schickt Ihnen die Rechnung. Gute Tarife erstatten bis zum Höchstsatz von 3,5-fach, einfache nur bis zum Schwellenwert von 2,3-fach – dann bleiben begründet höhere Honorare an Ihnen hängen. Wie Sie Rechnungen prüfen und einreichen, erklärt der Ratgeber Arztrechnung und GOÄ.

Hausbesuche

Ist ein Besuch zu Hause medizinisch notwendig, rechnet der Arzt eine Besuchsgebühr und ein Wegegeld nach der GOÄ ab. Beides ist als ärztliche Leistung versichert. Für den Transport zur ambulanten Behandlung – etwa zur Dialyse – kommt es auf die Transportklausel des Tarifs an.

Ambulante Operationen

Eingriffe, nach denen Sie am selben Tag nach Hause gehen, gehören zu den ambulanten Leistungen. Narkose, Operation und Nachsorge werden nach GOÄ abgerechnet. Was im Krankenhaus gilt, steht im Ratgeber stationäre Leistungen.

Nach den Musterbedingungen dürfen Sie Heilpraktiker in Anspruch nehmen, soweit die Tarifbedingungen nichts anderes bestimmen (§ 4 Abs. 2 MB/KK). Die meisten Tarife erstatten Heilpraktikerleistungen, häufig aber mit Einschränkungen:

• ein Jahresbudget oder ein niedrigerer Erstattungssatz,
• eine Begrenzung auf die Sätze des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker (GebüH),
• der Ausschluss bestimmter Methoden.

Das GebüH ist keine amtliche Gebührenordnung wie die GOÄ, sondern ein seit Jahrzehnten kaum verändertes Verzeichnis der Heilpraktikerverbände. Heilpraktiker sind nicht daran gebunden und berechnen oft mehr. Begrenzt Ihr Tarif die Erstattung auf das GebüH, zahlen Sie die Differenz.

Für die Methoden gilt: Der Versicherer leistet für schulmedizinisch überwiegend anerkannte Methoden und darüber hinaus für Methoden, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder angewandt werden, weil es keine schulmedizinische Alternative gibt (§ 4 Abs. 6 MB/KK). Arzneimittel, die ein Heilpraktiker verordnet, sind ebenfalls erstattungsfähig, wenn sie aus der Apotheke stammen. In der GKV werden Heilpraktikerleistungen nicht bezahlt.

Heilmittel sind ärztlich verordnete Therapien wie Krankengymnastik, manuelle Therapie, Massage, Lymphdrainage, Ergotherapie und Logopädie. Hier verbirgt sich einer der unterschätzten Fallstricke: Manche Tarife erstatten Heilmittel nur bis zu den Beträgen eines eigenen Preisverzeichnisses. Liegen die Praxispreise darüber, zahlen Sie bei jeder Behandlung drauf – bei einer längeren Therapie nach einer Operation summiert sich das.

Bessere Tarife erstatten Heilmittel in „angemessener“ oder ortsüblicher Höhe ohne enges Preisverzeichnis. Osteopathie ist je nach Tarif als Heilmittel, als Heilpraktikerleistung oder gar nicht versichert.

In der GKV zahlen Versicherte bei Heilmitteln 10 % der Kosten plus 10 € je Verordnung zu (§ 61 SGB V).

Für Brillengläser, Gestelle und Kontaktlinsen sehen die meisten Tarife ein Budget vor, zum Beispiel einen festen Betrag innerhalb von ein oder zwei Kalenderjahren. Häufig ist eine ärztliche Verordnung oder eine Refraktionsbestimmung beim Augenoptiker Voraussetzung, wenn sich die Sehstärke geändert hat. Die Höhe des Budgets unterscheidet sich stark zwischen Tarifen.

Augenlaser-Operationen wie LASIK sind in vielen Tarifen inzwischen ausdrücklich geregelt. Der Bundesgerichtshof hat 2017 entschieden, dass eine Fehlsichtigkeit eine Krankheit im Sinne der Musterbedingungen sein kann und der Versicherer die Notwendigkeit einer Laserbehandlung nicht allein mit dem Hinweis auf Brille oder Kontaktlinsen ablehnen darf (Urteil vom 29.03.2017, IV ZR 533/15). Ob im Einzelfall gezahlt wird, hängt weiterhin von Befund und Tarif ab – holen Sie vorher eine Zusage ein.

Was zahlt die GKV für Brillen?

Kinder und Jugendliche bis 18 erhalten Sehhilfen; ab 14 Jahren nur bei einer Änderung um mindestens 0,5 Dioptrien. Erwachsene haben nur Anspruch bei einer schweren Sehbeeinträchtigung oder bei Kurz- oder Weitsichtigkeit von mehr als 6 Dioptrien bzw. Hornhautverkrümmung von mehr als 4 Dioptrien. Das Gestell zahlt die Kasse nie (§ 33 SGB V).

Videosprechstunden rechnen Ärzte nach der GOÄ ab; sie sind wie ein Praxisbesuch versichert, wenn die Leistung medizinisch notwendig ist. Darüber hinaus bieten viele Versicherer eigene Dienste an: telefonische oder digitale Arztberatung rund um die Uhr, Terminservice, Zweitmeinungsprogramme und Apps, über die Sie Rechnungen fotografieren und einreichen.

Digitale Gesundheitsanwendungen (Apps auf Rezept) sind in der GKV als Leistung verankert. In der PKV hängt die Erstattung vom Tarif und vom Versicherer ab – fragen Sie vorher nach, wenn Ihr Arzt eine solche Anwendung empfiehlt. Für psychotherapeutische Angebote gelten eigene Regeln, siehe Ratgeber Psychotherapie.