Arztrechnung und GOÄ: abrechnen, einreichen, prüfen

Eine Arztrechnung wird erst fällig, wenn sie den Vorgaben der GOÄ entspricht (§ 12 Abs. 1 GOÄ). Prüfen Sie deshalb zuerst die Form, dann den Inhalt.

Pflichtangaben nach § 12 GOÄ

• Datum jeder Leistung
• Nummer und Bezeichnung jeder Leistung, gegebenenfalls mit Mindestdauer
• Betrag und Steigerungsfaktor
• bei stationärer Behandlung der Minderungsbetrag nach § 6a GOÄ (25 %, bei Belegärzten 15 %)
• bei Entschädigungen wie Wegegeld: Betrag, Art und Berechnung
• bei Auslagen: Betrag und Art; übersteigt eine einzelne Auslage 25,56 €, muss der Beleg beiliegen
• bei Analogbewertungen: verständliche Beschreibung, der Hinweis „entsprechend“ und die Nummer der gleichwertigen Leistung

Begründung über dem Schwellenwert

Liegt der Faktor über 2,3 (technische Leistungen: 1,8; Labor: 1,15), muss die Rechnung das für jede Leistung schriftlich, verständlich und nachvollziehbar begründen; auf Verlangen muss der Arzt die Begründung näher erläutern (§ 12 Abs. 3 GOÄ). Eine allgemeine Formel wie „erhöhter Zeitaufwand“ bei jeder Position reicht Versicherern oft nicht.

Inhaltlich plausibel?

• Stimmen Termine und Leistungen mit Ihrer Erinnerung überein?
• Tauchen Leistungen doppelt auf oder wurden Nummern kombiniert, die nebeneinander nicht berechnet werden dürfen?
• Sind Leistungen, die Sie auf eigenen Wunsch erhalten haben – etwa eine Untersuchung ohne medizinischen Anlass –, als solche gekennzeichnet? Für sie zahlt der Versicherer in der Regel nicht.

Ihr Vertrag mit dem Arzt ist unabhängig von Ihrem Vertrag mit dem Versicherer. Sie schulden das Honorar, auch wenn der Versicherer weniger erstattet. Viele Ärzte nennen ein Zahlungsziel von etwa 30 Tagen; in Verzug kommen Sie als Verbraucher ohne Mahnung erst 30 Tage nach Fälligkeit und Zugang der Rechnung, wenn die Rechnung auf diese Folge hinweist (§ 286 Abs. 3 BGB).

Der Versicherer muss zahlen, sobald er die nötigen Feststellungen abgeschlossen hat. Dauert das länger als einen Monat nach Eingang, können Sie eine Abschlagszahlung in Höhe des voraussichtlichen Betrags verlangen (§ 14 VVG). Bei Rechnungen aus dem Ausland rechnet er zum Kurs des Tages um, an dem die Belege eingehen (§ 6 Abs. 4 MB/KK).

So gehen Sie vor, damit Sie nicht lange in Vorleistung gehen:

1. Rechnung sofort nach Erhalt prüfen und einreichen.
2. Bei großen Beträgen den Arzt um ein längeres Zahlungsziel bitten, bis die Erstattung da ist.
3. Bei hohen Krankenhaus- oder Medikamentenkosten den Versicherer nach direkter Abrechnung fragen.

Für Verträge ab dem 1. Oktober 2021 sehen die Musterbedingungen kein Abtretungsverbot mehr vor (§ 6 Abs. 6 MB/KK). Damit können Sie Ihren Erstattungsanspruch abtreten, etwa an eine Klinik oder Abrechnungsstelle, die dann direkt mit dem Versicherer abrechnet.

Kürzungen haben meist einen von drei Gründen: Der Faktor oder die Begründung wird nicht anerkannt, die Leistung gilt als medizinisch nicht notwendig, oder der Tarif begrenzt die Erstattung – etwa auf den Schwellenwert, ein Budget oder ein Preisverzeichnis. Welche Begrenzungen typisch sind, zeigt der Ratgeber Leistungen der PKV.

So gehen Sie vor

1. Abrechnung lesen: Die Leistungsabrechnung nennt den Grund jeder Kürzung. Liegt sie am Tarif, lässt sie sich nicht wegverhandeln.
2. Arzt einbeziehen: Bei Streit über Faktor oder Analogziffer bitten Sie den Arzt, die Begründung näher zu erläutern (§ 12 Abs. 3 GOÄ), und reichen diese nach. Viele Ärzte korrigieren eine unklare Rechnung auch.
3. Gutachten einsehen: Stützt sich der Versicherer auf ein Gutachten zur medizinischen Notwendigkeit, haben Sie Anspruch auf Auskunft und Einsicht (§ 4 Abs. 8 MB/KK).
4. Gebührenprüfung: Die Landesärztekammern und Landeszahnärztekammern prüfen auf Anfrage, ob eine Rechnung der Gebührenordnung entspricht.
5. Schlichtung: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung schlichtet Streit mit dem Versicherer unabhängig und kostenfrei. Daneben steht die Beschwerde bei der BaFin offen, als letzter Schritt der Rechtsweg.

Wichtig: Kürzt der Versicherer, weil er eine Rechnung für überhöht hält, sind Sie dem Arzt gegenüber nicht automatisch zur geringeren Zahlung berechtigt. Klären Sie die Frage mit beiden Seiten, bevor Sie eine Zahlung zurückhalten.

• § 2 GOÄ – Abweichende Vereinbarung
• § 5 GOÄ – Bemessung der Gebühren, Punktwert
• § 6a GOÄ – Gebühren bei stationärer Behandlung
• § 12 GOÄ – Fälligkeit und Abrechnung
• § 5 GOZ – Bemessung der Gebühren
• § 1 GOP – Gebührenordnung für Psychotherapeuten
• § 75 SGB V – Vergütung im Standard- und Basistarif (Abs. 3a)
• § 14 VVG – Fälligkeit der Geldleistung und § 192 VVG – Dienstleistungen des Versicherers
• Musterbedingungen MB/KK 2009 (PKV-Verband)
• § 286 BGB – Verzug, § 195 BGB und § 199 BGB – Verjährung
• Bundesärztekammer: GOÄ-Novellierung
• Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung