Leistungen der privaten Kranken­versicherung: Überblick und Mindestkriterien

Eine private Krankheitskostenvollversicherung ersetzt den Schutz der gesetzlichen Krankenkasse vollständig. Sie erstattet die Kosten medizinisch notwendiger Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfall, dazu Vorsorgeuntersuchungen, Schwangerschaft und Entbindung. Grundlage sind die Musterbedingungen des PKV-Verbands (MB/KK) und der konkrete Tarif mit seinen Tarifbedingungen.

Anders als in der GKV gilt das Kostenerstattungsprinzip: Sie sind Privatpatient, erhalten die Rechnung, reichen sie ein und bekommen den tariflichen Anteil erstattet. Ärzte rechnen nach der Gebührenordnung für Ärzte ab – wie das funktioniert und worauf Sie bei Rechnungen achten, steht im Ratgeber Arztrechnung und GOÄ.

Die vier Leistungs­bereiche im Überblick

• Ambulant: Arztbesuche, Arznei- und Verbandmittel, Heilmittel wie Physiotherapie, Hilfsmittel, Sehhilfen, Vorsorge, je nach Tarif Heilpraktiker. Details: ambulante Leistungen.
• Stationär: allgemeine Krankenhausleistungen und – wenn vereinbart – Wahlleistungen wie Zwei- oder Einbettzimmer und Chefarztbehandlung. Details: stationäre Leistungen.
• Zahn: Zahnbehandlung, Zahnersatz, Implantate, Inlays und Kieferorthopädie, oft mit eigenen Erstattungssätzen und Begrenzungen. Details: Zahnleistungen.
• Pflege: Wer privat krankenversichert ist, muss auch eine private Pflegepflichtversicherung haben. Sie leistet genauso viel wie die soziale Pflegeversicherung.

Dazu kommt für Erwerbstätige das Krankentagegeld, das bei längerer Arbeitsunfähigkeit den Verdienstausfall ersetzt. Ein Sonderfall mit eigenen Regeln ist die Psychotherapie, und wer viel reist oder ins Ausland zieht, sollte den Auslandsschutz des Tarifs kennen.

Die folgenden Punkte sind keine Luxusleistungen, sondern betreffen Situationen, in denen es um viel Geld geht – oft dann, wenn Sie schwer krank sind und den Tarif nicht mehr wechseln können. Prüfen Sie sie in den Tarifbedingungen, bevor Sie sich über Chefarzt oder Einbettzimmer Gedanken machen.

1. Offener Hilfsmittelkatalog: Der Tarif zahlt alle medizinisch notwendigen Hilfsmittel, nicht nur die in einer abschließenden Liste genannten. Neue Technik wie moderne Prothesen oder Insulinpumpen ist dann ebenfalls versichert.
2. Psychotherapie: ambulante Therapie in ausreichendem Umfang durch approbierte Psychotherapeuten, ohne zu enge Sitzungsgrenze, und stationäre psychosomatische Behandlung.
3. Erstattung über den Regelhöchstsatz: Der Tarif erstattet Honorare bis zum Höchstsatz der GOÄ (3,5-fach für persönliche Leistungen), nicht nur bis zum Schwellenwert von 2,3.
4. Anschlussheilbehandlung und Reha: Leistungen für die Anschlussheilbehandlung nach einem Krankenhausaufenthalt und für medizinisch notwendige Rehabilitation. Viele Bedingungen schließen Kur und Reha aus, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht (§ 5 Abs. 1 d MB/KK).
5. Transporte: Rettungsdienst und Krankentransport ins Krankenhaus und zurück, bei Gehunfähigkeit auch zur ambulanten Behandlung, etwa zur Dialyse oder Strahlentherapie.
6. Palliativversorgung und Hospiz: spezialisierte ambulante Palliativversorgung zu Hause und stationäre Hospizleistungen.
7. Vorsorge und Impfungen: mindestens die gesetzlich eingeführten Vorsorgeprogramme und die von der Ständigen Impfkommission empfohlenen Impfungen, besser darüber hinaus.
8. Auslandsschutz: weltweit für vorübergehende Aufenthalte mit ausreichend langer Dauer, dazu der medizinisch notwendige Rücktransport.
9. Kinderwunschbehandlung: In der PKV ist eine künstliche Befruchtung grundsätzlich Behandlung einer Krankheit; nach der Rechtsprechung zahlt der Versicherer der Person, bei der die Ursache der Unfruchtbarkeit liegt. Wie viele Versuche und bis zu welchem Alter, regelt der Tarif.

Dazu kommen Punkte, die je nach Lebenslage wichtig sind: ein Verzicht auf Wartezeiten, Kostenübernahme für Soziotherapie und häusliche Krankenpflege, ein Zahnersatz ohne zu enge Staffel und für Selbstständige ein passendes Krankentagegeld.

Angestellte erhalten einen Arbeitgeberzuschuss zur PKV, der auch die Krankentagegeld- und Pflegeversicherung umfasst. Sinnvoll ist ein Tarif mit soliden Mindestleistungen und einem Krankentagegeld ab dem 43. Tag. Mehr dazu auf der Seite PKV für Angestellte.

Selbstständige tragen den Beitrag allein und brauchen meist ein früher einsetzendes Krankentagegeld. Eine höhere Selbstbeteiligung kann den Beitrag senken, ohne den Leistungsumfang anzutasten – siehe PKV für Selbstständige.

Beamte versichern nur den Teil, den die Beihilfe nicht trägt. Der Tarif sollte die Lücken der Beihilfeverordnung schließen, etwa bei Wahlleistungen im Krankenhaus. Die Grundlagen erklärt der Ratgeber Beihilfe.

Familien zahlen für jedes Kind einen eigenen Beitrag. Bei der Nachversicherung eines Neugeborenen ohne Gesundheitsprüfung darf der Schutz des Kindes nicht umfassender sein als der des versicherten Elternteils (§ 198 VVG). Wer Kinder plant, sollte deshalb schon im eigenen Tarif auf gute Leistungen bei Schwangerschaft, Vorsorge und Kieferorthopädie achten – mehr dazu unter PKV für Familien.