Hilfsmittel in der PKV: offener oder geschlossener Katalog?

Hilfsmittel sind Gegenstände, die eine Körperfunktion ersetzen oder unterstützen, eine Behinderung ausgleichen oder den Erfolg einer Behandlung sichern: Hörgeräte, Prothesen, Orthesen, Rollstühle, Gehhilfen, Einlagen, Kompressionsstrümpfe, Insulinpumpen, Beatmungs- und Schlafapnoe-Geräte. Davon zu unterscheiden sind Heilmittel – also Therapien wie Physiotherapie oder Logopädie – und Pflegehilfsmittel.

Nach den Musterbedingungen müssen Hilfsmittel von einem Arzt oder Heilpraktiker verordnet werden (§ 4 Abs. 3 MB/KK). Was der Tarif darüber hinaus verlangt und begrenzt, steht in Teil II der Versicherungsbedingungen. Dort liegen zwischen guten und schwachen Tarifen die größten Unterschiede – deshalb zählt die Hilfsmittelregelung zu den wichtigsten Mindestkriterien einer PKV. Einen ersten Überblick gibt der Ratgeber ambulante Leistungen.

Sehhilfen wie Brillen und Kontaktlinsen sind ebenfalls Hilfsmittel, werden in den meisten Tarifen aber gesondert mit eigenem Budget geregelt – mehr dazu im Ratgeber Brille und Augenlaser.

Auch ein offener Katalog kann eng werden, wenn Beträge gedeckelt sind. Diese Begrenzungen kommen häufig vor:

• Höchstbeträge je Hilfsmittel oder je Kalenderjahr, besonders bei Hörgeräten. Moderne Geräte kosten oft mehr, als ein niedriger Höchstbetrag abdeckt.
• Prozentsätze: Der Tarif erstattet zum Beispiel 80 % statt 100 %. Bei einem Elektrorollstuhl oder einer Beinprothese mit mikroprozessorgesteuertem Kniegelenk bleibt dann ein spürbarer Eigenanteil.
• „Einfache“ oder „Standardausführung“: Der Versicherer zahlt nur ein Basismodell, die Mehrkosten einer höherwertigen Ausführung tragen Sie.
• Zeiträume: Ein gleichartiges Hilfsmittel wird erst nach einer bestimmten Frist erneut bezahlt.
• Betriebskosten: Batterien, Strom, Verbrauchsmaterial sind manchmal ausgeschlossen.

Wartung und Reparatur gehören dazu

Der Bundesgerichtshof hat 2018 entschieden: Ist eine Beinprothese versichert, umfasst das auch Wartung, Reparatur und den Austausch von Verschleißteilen. Eine Frist für die Ersatzbeschaffung „gleichartiger Hilfsmittel“ gilt dafür nicht (BGH, Urteil vom 07.11.2018, IV ZR 14/17). Lehnt Ihr Versicherer Wartungskosten mit dieser Begründung ab, lohnt ein Widerspruch.

Statt eines Kaufs übernehmen Versicherer manchmal die Miete eines Hilfsmittels oder vermitteln es über eigene Vertragspartner. Das kann Ihnen Vorleistung ersparen. Prüfen Sie aber mit Ihrem Arzt, ob das angebotene Modell der Verordnung entspricht.

Wer pflegebedürftig ist, hat Anspruch auf Pflegehilfsmittel aus der Pflegeversicherung, die die Pflege erleichtern, Beschwerden lindern oder eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen – soweit nicht die Krankenversicherung wegen Krankheit oder Behinderung zuständig ist (§ 40 SGB XI). Für Privatversicherte ist das die private Pflegepflichtversicherung.

• Krankenversicherung: Hilfsmittel, die eine Behinderung ausgleichen oder eine Behandlung sichern – Rollstuhl, Prothese, Hörgerät, Gehhilfe, CPAP-Gerät.
• Pflegeversicherung: Pflegebett, Hausnotruf, Lagerungshilfen; Verbrauchsprodukte wie Einmalhandschuhe oder Bettschutzeinlagen bis 42 € im Monat (2026). Bei technischen Pflegehilfsmitteln kann eine Zuzahlung von 10 %, höchstens 25 €, anfallen.
• Wohnumfeld: Für Umbauten wie ein bodengleiches Bad oder einen Treppenlift zahlt die Pflegeversicherung bis 4.180 € je Maßnahme.

Ist die Zuordnung unklar, beantragen Sie bei beiden Stellen. Ein Hilfsmittel, das die Pflegeversicherung trägt, schont Ihr Krankenversicherungsbudget; umgekehrt hilft ein offener Katalog, wenn ein Gegenstand beides ist.