Streit mit der privaten Kranken­versicherung: Widerspruch, Ombudsmann, BaFin und Klage

Die meisten Streitfälle drehen sich um wenige Fragen. Wer den Grund kennt, kann gezielt antworten:

• Medizinische Notwendigkeit: Der Versicherer zahlt nur für medizinisch notwendige Heilbehandlung. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs genügt es, wenn es nach den objektiven Befunden und dem Stand der Wissenschaft zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen (BGH, 10.07.1996, IV ZR 133/95). Der Begriff ist im PKV-Lexikon erklärt.
• Gebühren: Kürzungen bei Steigerungssätzen über dem Schwellenwert, fehlende Begründungen oder Analogziffern. Hier liegt der Fehler oft in der Rechnung; wie Sie sie prüfen, zeigt Arztrechnung und GOÄ.
• Tarifgrenzen: Höchstbeträge, Zahnstaffeln, geschlossene Hilfsmittelkataloge oder begrenzte Sitzungen, etwa bei der Psychotherapie. Maßgeblich sind die Tarifbedingungen, nicht der Prospekt.
• Wartezeiten und Ausschlüsse: ein vereinbarter Leistungsausschluss oder eine laufende Wartezeit.
• Angaben im Antrag: Bei hohen Rechnungen in den ersten Vertragsjahren prüft der Versicherer oft, ob Vorerkrankungen fehlten – siehe vorvertragliche Anzeigepflicht.

Welche Leistungen ein Tarif mindestens enthalten sollte, damit es gar nicht erst zum Streit kommt, beschreibt Leistungen der PKV.

Der Ombudsmann ist die unabhängige Schlichtungsstelle für Streit mit privaten Kranken- und Pflegeversicherern, getragen vom PKV-Verband. Er ist für Vollversicherung, Zusatzversicherungen und Pflegepflichtversicherung zuständig, auch für Streit mit Vermittlern. Für andere Sparten gibt es den Versicherungsombudsmann e. V.

Voraussetzungen

• Sie haben Ihr Anliegen vorher beim Versicherer geltend gemacht. Hat er noch nicht entschieden und sind seitdem keine zwei Monate vergangen, setzt der Ombudsmann das Verfahren zunächst aus.
• Die Sache ist nicht bei Gericht anhängig oder entschieden und wurde nicht schon bei einer anderen Schlichtungsstelle verhandelt.
• Der Anspruch ist nicht verjährt, wenn sich der Versicherer darauf beruft, und der Streitwert liegt über 50 €.
• Nicht zuständig ist er für die gesetzliche Krankenversicherung, Entscheidungen von Beihilfestellen und Streit mit Ärzten, Zahnärzten oder Kliniken.

So läuft das Verfahren

Den Antrag stellen Sie in Textform – per Post, Fax oder über das Online-Formular auf pkv-ombudsmann.de; mündlich geht es nicht. Legen Sie die bisherige Korrespondenz bei. Der Ombudsmann leitet den Antrag an den Versicherer weiter, der in der Regel drei Wochen für eine Stellungnahme hat. Liegt alles vor, entscheidet er innerhalb von 90 Tagen; im Durchschnitt dauert ein Verfahren nach eigenen Angaben etwa vier Monate.

Am Ende stehen drei mögliche Ergebnisse: Der Versicherer lenkt ein, der Ombudsmann erklärt, warum die Entscheidung des Versicherers rechtlich nicht zu beanstanden ist, oder er macht einen begründeten Schlichtungsvorschlag. Der Vorschlag bindet weder Sie noch den Versicherer; scheitert die Einigung, erhalten Sie eine Bescheinigung, und der Weg zu den Gerichten bleibt offen.

Kosten und Verjährung

Das Verfahren ist kostenfrei, nur eigene Auslagen wie Porto tragen Sie selbst. Die Verjährung ist währenddessen gehemmt (§ 204 Abs. 1 Nr. 4 BGB). Für Eilfälle wie eine kurzfristige Krankenhauszusage ist es nicht gedacht.

Nur ein Gericht entscheidet verbindlich. Für Klagen aus dem Versicherungsvertrag ist das Gericht an Ihrem Wohnsitz zuständig (§ 215 VVG); Sie müssen also nicht am Sitz des Versicherers klagen. Seit dem 1. Januar 2026 sind die Amtsgerichte für Streitwerte bis 10.000 € zuständig, darüber die Landgerichte, vor denen Anwaltszwang besteht.

In Leistungsstreitigkeiten holt das Gericht meist ein medizinisches Gutachten ein; wer verliert, trägt die Kosten beider Seiten einschließlich Gutachter. Lassen Sie die Erfolgsaussichten vorher von einem Fachanwalt für Versicherungsrecht einschätzen.

Pflege­pflicht­versicherung: Sozialgericht

Streit aus der privaten Pflegepflichtversicherung, etwa über den Pflegegrad, gehört vor die Sozialgerichte (§ 51 Abs. 1 Nr. 2 SGG). Für Versicherte ist das Verfahren dort grundsätzlich gerichtskostenfrei (§ 183 SGG).

Verjährung im Blick behalten

Ansprüche auf Erstattung verjähren regelmäßig in drei Jahren, gerechnet ab dem Ende des Jahres, in dem der Anspruch entstanden ist und Sie davon wussten (§§ 195, 199 BGB). Haben Sie den Anspruch beim Versicherer angemeldet, ist die Verjährung gehemmt, bis Ihnen seine Entscheidung in Textform zugeht (§ 15 VVG). Notieren Sie sich das Datum der Ablehnung – ab dann läuft die Uhr weiter.

Rechts­schutz und Kosten

• Rechtsschutzversicherung: Vertragsrechtsschutz deckt oft auch Streit mit der eigenen Krankenversicherung, meist mit Wartezeit und nicht für Streit, dessen Ursache vor Vertragsbeginn liegt. Deckungszusage vor der Klage einholen.
• Prozesskosten- und Beratungshilfe: Bei geringem Einkommen übernimmt der Staat auf Antrag die Kosten, wenn die Klage Aussicht auf Erfolg hat.
• Verbraucherzentralen beraten zu Versicherungsfragen, meist gegen geringes Entgelt.